Т3-синдром при ишемических инсультах

В последнее время в литературе стали всё чаще появляться упоминания о синдроме эутиреоидной слабости. Первоначально это состояние обнаружили у больных ожирением и стали именовать T3-Low-syndrome, вкладывая в это понятие изменение уровня тиреоидных гормонов в крови у лиц без патологии щитовидной железы. По уровню тиреоидных гормонов в сыворотке крови выделяют несколько вариантов этого синдрома: низкий уровень Т3, низкий уровень Т3 и Т4, высокий уровень Т4.  Позднее, низкий уровень Т3 стали выявлять у лиц старческого возраста, затем у больных с сердечной недостаточностью. Теперь появляются данные, что у 70% госпитализированных тяжёлых больных с нетиреоидными заболеваниями происходит снижение концентрации Т3 в сыворотке крови. Вопрос о клинической значимости этого состояния по сей день остаётся дискутабельным и несмотря на обилие сообщений на эту тему пока не находит однозначной трактовки.

В настоящее время неврологи, занимающиеся лечением инсультов, также стали обращать внимание на изменение концентрации тиреоидных гормонов у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это было связано с тем, что ряд работ неврологов указывает на тесную корреляцию между степенью нормализации концентрации гормонов щитовидной железы  и выраженностью регресса неврологических расстройств к 7 и 21 суткам, что дало некоторые основания рассматривать эти показатели в качестве прогностического критерия для определения исхода острого периода ишемического инсульта.

В нашем случае начало осмысления этого далеко ещё неизученного состояния началось с двух больных с тяжёлыми ишемическими инсультами в вертебрально-базилярном бассейне. Спустя 3-4 недели после развития инсульта у них появился двусторонний экзофтальм. В связи с подозрением на тиреотоксикоз больным было проведено лабораторное исследование тиреоидных гормонов, которое в обоих случаях обнаружило снижение уровня Т3 до 0,3 нмоль/л, при нормальных величинах ТТГ и Т4. Надо подчеркнуть тот факт, что мы наблюдали сходные явления не у одного пациента, а у двоих. Более того, позднее мы стали обращать внимание на аналогичные клинические симптомы, сопровождающиеся низким уровнем Т3 не только у больных со «стволовой» локализацией инфаркта головного мозга, но и у больных с тяжёлыми «полушарными» инсультами. Оба больных, о которых идёт речь, были мужчины пятидесяти лет, переносящие инфаркт головного мозга в вертебрально-базиллярном бассейне. В первом случае уровень поражения локализовался в продолговатом мозге, во втором – в варолиевом мосту. Переносимые ими инсульты сопровождались тяжёлым неврологическим дефицитом заключающемся в парезе лицевой мускулатуры, выраженном бульбарным синдроме, глубоком тетрапарезе с низким мышечным тонусом и гипорефлексией. Оба переносили гипостатическую двустороннюю назокомиальную пневмонию, имели глубокие пролежни пояснично-крестцовой области. Заболеваний щитовидной железы в анамнезе у них не отмечалось. Начиная со второй недели течения инсульта у них стали появляться признаки снижения повседневной активности вплоть до выраженного апатоабулического состояния и адинамии, а также  снижения интеллекта, которые к 4-5 недели болезни достигли уровня тяжёлой деменции. Всё это обуславливало относительную неконтактность больного, поэтому появившаяся на поздних стадиях «глухонемота» могла быть обусловлена именно этим.

Следует отметить, что ступенеобразное течение с прогрессивным ухудшением высшей нервной деятельности в течение полутора месяцев совершенно не характерно для инсультов и это достаточно трудно объяснить с точки зрения топической диагностики у пациентов со «стволовой» локализацией ишемического очага. Помимо этого мы отмечали у этих больных постепенное появление иных симптомов. Так появление одутловатого лица с припухшими веками, и отёчности рук, а иногда всего тела первоначально расценивалось как симптомы сердечной недостаточности, однако других её клинических проявлений не было. Отмечалась синусовая тахикардия с повышением ЧСС до 100-110 ударов в минуту, что объяснялось реакцией на фебрильную лихорадку, сопровождавшую гипостатическую пневмонию. Но после регресса пневмонии уровень ЧСС оставался в тех же пределах.  При ЭХОкардиографии признаков существенного изменения основных показателей деятельности сердца не обнаруживалось. Кожа больных имела бледно-желтоватый оттенок. На локтях и пяточной области отмечался умеренный гиперкератоз. При причёсывании больных медперсонал отмечал выпадение волос – на расчёске их оставалось большое количество. Ногти становились тонкие и тусклые, хотя выраженной ломкости не отмечалось. В картину снижения Т3 гормона совершенно не укладывалась выраженная потливость и сальность кожных покровов. Всё это связывалось со стрессорной реакцией на инфекционные осложнения. Запоры и острая задержка мочи,  расценивались как следствие гиподинамии. Анемия - как последствия гемодилюции. Как видно практически все симптомы могут иметь, по крайней мере, двоякую трактовку. Тоже касается и появления к 3-5 недели признаков офтальмопатии, которая поначалу носила односторонний характер и расценивалась как паралич глазодвигательных мышц вследствие «стволового» поражения. Офтальмопатия сопровождалась припухлостью верхнего века, набуханием и покраснением коньюктивы, нарушениями движений глазного яблока в стороны, что у неконтактного больного более детально оценить было невозможно. Позднее появлялись экзофтальм и нарушения смыкания век, в большей степени в виде лагофтальма. Разумеется, указанная офтальмопатия, особенно односторонней локализации, может быть проявлениям «вертебрально-базилярного инсульта», однако никак не может появиться спустя месяц после его развития.

Таким образом перед нами возникли очертания синдрома низкого Т3, при ишемических инсультах, который для невролога выражается помимо стертых и часто незамечаемых симптомов поражения эндокринной системы, подострым и постепенным снижением активности больного вплоть до апатоабулического состояния и адинамии, низким мышечным тонусом, а также снижением памяти и интеллекта вплоть до тяжёлой деменции, что в итоге полностью блокирует реабилитацию этих больных.

В норме щитовидная железа в сутки секретирует около 110 нмоль  тироксина (Т4) и около 10 нмоль трийодтиронина (Т3). Т4 обладает меньшим сродством к ядерным рецепторам, чем Т3, и чтобы превратиться в биологически активный Т3, нуждается в дейодировании, поэтому Т4 считают прогормоном. Дейодирование происходит с помощью йодтиронин-селено-дейоддиназной системы, которая состоит из ферментов 3 типов. Тип 1 функционирует в печени и почках, отвечает за превращение Т4 в Т3, а также оказывает инактивирующее влияние, переводя Т4 в риверсивный Т3 (rRТ3), Т3 и rRТ3 в неактивный Т2. За счёт дейоддиназы 1 типа осуществляется 30-40% внетиреоидной продукции Т3. Тип 2 содержится в мозге и скелетной мускулатуре. Дейодиназа 2 типа осуществляет 60-70% внетиреоидной продукции Т3. Особенно активный процесс дейоддирования происходит в гипоталамусе и гипофизе. Дейоддиназа 3 типа – главный инактивирующий фермент, находящийся в печени, ЦНС и коже, превращает Т4 в rRТ3, Т3 в Т2, rRТ3 в rRТ2. Дейоддиназы являются йодсодержащими и селенсодержащими ферментами. При их дефиците страдает метаболизм Т4.

Применимо к инсультным больным возможно Т3 синдром развивается при дефиците йода или селена, который может возникнуть вследствие дефицита питания у больных с нарушениями глотания, не исключено также, что вследствие отёка мозга и интоксикации происходит снижение функцмонирования гипоталамо-гипофизарной системы или иной неизвестной структуры, в которой происходит дейоддирование, а также нарушение механизма обратной связи выработки гормонов. Немалую роль оказывают вещества угнетающие активность дейоддиназ: свободные жирные кислоты, фактор некроза опухолей, многие медикаменты. Так например, при лечении сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение инсультов, нередко используются глюкокортикоиды, амиодарон, бетаадреноблокаторы, рентгеноконтрастные вещества, которые обладают этим действием. На тиреоидный статус оказывают влияние состояние печени. Печень помимо образования активных и неактивных форм щитовидных гормонов, осуществляет синтез плазматических белков, в том числе тироксинсвязывающего глобулина, тироксинсвязывающего преальбумина и альбумина. В качестве самого распространённого осложнения инсульта является пневмония, лечение которой осуществляется гепатотоксичными антибиотиками, что находит отражение в повышении активности аминотрансфераз в биохимических анализах крови. Вероятнее всего Т3-синдром развивается в результате комплекса этих причин. Менее вероятно поражение какого-то специфического центра в головном мозге, поскольку Т3-синдром развивается не только при «стволовых» инсультах, но также у лиц с большими полушарными поражениями, тяжёлой черепно-мозговой травме, декомпенсациях дисциркуляторной энцефалопатии.

Вопрос лечения «эутиреоидной слабости» остается открытым. Неясно на какие звенья патогенеза следует воздействовать. Некоторые убеждены, что вообще не следует компенсировать Т3-недостаточность, поскольку она является проявлением адаптативных свойств организма и не является клинически значимой. Тем не менее, ответ на вопрос о целесообразности заместительной терапии малыми дозами L-тироксина чрезвычайно важен. В настоящее время нет необходимого количества доказательств в пользу назначений заместительной терапии. На наш взгляд назрела необходимость проведения клинических контролируемых исследований, доказывающих или опровергающих эффективность этого метода.

-1
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.