Люмбальная пункция

Люмбальная пункция - это метод забора спинномозоговой жидкости из позвоночного канала.

В головном мозге человека вырабатывается спиномозговая жидкость (ликвор). Содержимое ее меняется  при многих патологических процессах в организме. Анализ ликвора, получаемый с помощью люмбальной пункции служит важным фактором для окончательной установки диагноза и назначения правильного лечения заболевания.
ЛП впервые описана Квинке более 100 лет назад. Этот метод дает незаменимую информацию для диагностики заболеваний, как центральной нервной системы, так и ряда других системных заболеваний.



ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ.
АБСОЛЮТНЫЕ

Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4) грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной.

  • Подозрение на асептический менингит.
  • Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует компьютерная или магнитно-резонансная томографии.
  • Подозрение на онкопатологию оболочек головного и спинного мозга (лептоменингеальные метастазы, канцероматоз, нейролейкоз).
  • Первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Важна клеточная характеристика (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).
  • Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии.
  • Диагностика нормотензивной гидроцефалии.
  • Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
  • Септическая эмболия сосудов.
  • Демиелинизирующие процессы.
  • Воспалительные полинейропатии.
  • Паранеопластические синдромы.
  • Системная красная волчанка.
  • Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия.

NB! В связи с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии проведение ЛП в качестве диагностической процедуры, не показано при опухолях головного и спинного мозга.


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

  • Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения или наличие вентрикулита требует при бактериальных менингитах эндолюмбальное введение антибиотиков.
  • Грибковые менингиты (кандидозный, кокцидиоидомикозный, криптококковый, гистоплазмоидный) требуют эндолюмбального введения амфоторецина В.
  • Химиотерапия нейролейкоза, лептоменингеальной лимфомы.
  • Химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, в том числе метастазов рака.
  • В настоящее время остаются спорными, и требуют дальнейшего изучения показания для ЛП в следующих ситуациях:
  • При арахноидитах, радикулопатиях, ликвореях с введением воздуха, озона или кислорода.
  • При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.
  • При воспалительных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, радикулит, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.
  • При спастических состояниях в мышцах конечностей с введением баклофена.
  • При болевом послеоперационном синдроме с введением морфина.
  • При внутричерепной гипертензии можно уменьшить ее путем выведения части ликвора и тем самым добиться временного облегчения состояния (это допустимо, только если исключены внутричерепные объемные процессы, объемные процессы позвоночного канала, вызывающие нарушение ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

  • ЛП противопоказана, если есть признаки или угроза осевой дислокации мозга при наличии внутричерепного объемного процесса любой этиологии. Отсутствие застойных явлений на глазном дне не является признаком, который позволяет производить ЛП. В таких случаях следует ориентироваться на данные компьютерной и магнитно-резонансных томограмм.
  • Окклюзионная форма гидроцефалии.
  • Патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции.
  • Наличие инфекции в поясничной области, включая кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство.
  • Длительный прием антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженными нарушениями свертывающей системы крови. Следует помнить, что цитостатики так же влияют на свертывающую систему крови.

NB! В случае нейроинфекции противопоказания утрачивают силу, так как идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам определяют прогноз для жизни больного.


ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ


ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

1. Лежа на боку. Это положение чаще используется и наиболее удобно. Ноги согнуты и приведены к животу, подбородок к груди, спина выгнута, живот втянут. Проводится люмбальная пункция в присутствии медицинской сестры. После введения иглы положение больного может быть изменено.
2. Положение сидя. Больной сидит на каталке, держась за неё руками. Помощник придерживает больного и следит за его состоянием, учитывая вегетативную реакцию. Используется при проведении пневмоэнцефалона и пневмоэнцефалографии.
На пересечении линии позвоночника с условной линией, соединяющей крылья подвздошных костей, находят промежуток L4 - L5 (линия Якоби). Обязательно сразу пропальпируйте промежутки L3 - L4, а также нижележащий L5 - S1.
Обработка поля: 3% р-ром иода, 70% р-ром этилового спирта, от центра к периферии.  
Обезболивание. Достаточно 4 - 6 миллилитров 2% раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу предполагаемого прокола (предпочтительнее лидокаин). Местная анестезия проводится и больным с выраженным дефицитом сознания, так как небольшая боль может вызвать неадекватную двигательную реакцию. Прежде чем пунктировать, еще раз сориентируйтесь и проверьте исправность иглы, особенно если она многоразовая. Убедитесь в том, что мандрен легко вынимается, и что он подходит к данной игле. Пункционную иглу держат в положении писчего пера. Направление - перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младшего возраста. А у взрослых, с учетом нависания остистых позвонков, с небольшим наклоном. При прохождении через твердую мозговую оболочку появляется ощущение "провала”, что свидетельствует о правильном положении иглы. Ощущение провала может не появится, если используются одноразовые острые иглы. В этом случае проверить положение иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен. Но не вынимайте мандрен сразу на всю длину.

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА
Неверно выбрано направление пункции и вы не попали в позвоночный канал. Еще раз пропальпируйте остистые отростки и проверьте насколько правильно лежит больной. Пунктируйте повторно, при этом можно поменять уровень.
Игла уперлась в тело позвонка. Потяните иглу на 0,5 – 1,0 см.
Просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга. Чуть поверните иглу вокруг своей оси и потяните на 2-3 мм.
Вы уверены что попали в сак, но у больного выраженная ликворная гипотензия. Попросите больного покашлять или пусть помощник надавит на живот (по аналогии с пробой Cтукея). Если это не помогает, то приподнимите головной конец каталки или посадите больного. Все эти действия повышают ликворное давление в саке.
У многократно пунктируемых больных, особенно когда вводились химиопрепараты, в месте проколов может развиться спаечный процесс. В таких случаях требуется терпение от больного и врача. Приходится менять направление иглы и уровень прокола, используя как L5-S1, L4-L5, L3-L4, так и L2-L3 уровень. Чтобы уменьшить спаечный процесс, после эндолюмбального введения химиопрепаратов вводится 20-30 мг. преднизолона.
Крайне редкая причина – опухоль позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор невозможно. Это ошибка врача, который не оценил симптоматику.
Далеко зашедший гнойный процесс. Ликвор не достигает сака, а гной такой консистенции, что не поступает в тонкую пункционную иглу. В таких случаях можно выбрать иглу толще, а у младенцев пунктировать боковой желудочек через большой родничок.

ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ КРОВИ В ИГЛЕ
При попытке пунктировать вы не достигли сака, повредили сосуд и в иглу поступает только кровь. Измените направление пункции или выберите другой уровень.
Вы попали в сак и повредили небольшой сосуд. В этом случае вместе с ликвором Вы получите примесь путевой крови. Это алая прожилка в струе ликвора, примесь путевой крови быстро уменьшается, иногда до полного исчезновения после того, как вытечет 4-5 мл. ликвора. Смените пробирку и наберите ликвор без примеси крови.
У больного субарахноидальное кровоизлияние. Первые порции ликвора так же могут быть более интенсивно окрашены, но значительной разницы не будет. При повторных пункциях изменения в ликворе будут сохраняться. Признаком санации ликвора является смена красного и розового цвета на желтый (ксантохромия). Небольшое субарахноидальное кровоизлияние бывает трудно визуально отличить от воспалительных изменений. Следует дождаться результатов лабораторного исследования.
Не следует забывать и о том, что гнойное содержимое может иметь сходство со сгустками крови. Если есть подозрение на нейроинфекцию, всегда отправляйте содержимое на посев.
Получив ликвор, измерьте ликворное давление. Для этого игла соединяется со стеклянным столбиком диаметром 1 - 2 мм. Ориентировочно давление можно оценить присоединив иглу к системе для в/в инъекций. Помните, что в положении сидя давление в 2 - 2,5 раза выше. Затем возьмите 2 мл ликвора на исследование и, если необходимо, - на посев. Удалите иглу. На минуту прижмите к месту прокола шарик со спиртом, а затем сухой стерильный шарик прикрепите пластырем на 1 сутки.


РЕЖИМ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Некоторые исследователи считают, что постельный режим не предотвращает развитие постпункционного синдрома, и поэтому сразу после ЛП можно ходить. Однако большинство авторов делают вывод о необходимости постельного режима, а дискутируется его длительность и положение больного. В институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко принята методика при которой постельный режим выдерживается 3-4 часа. Больной находится в горизонтальном положении ничком (лежа на животе). Здесь уместно напомнить о внутричерепной гипотензии. Она чаще наблюдается у пожилых и у больных с длительной интоксикацией. Характерны общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, шум в голове), в сочетании с вегетативной реакцией имеют характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Важно создать покой, опустить головной конец, дать обильное теплое питье и (или) внутривенно капельно ввести плазмозаменители.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ


ПОСТПУНКЦИОННЫЙ СИНДРОМ
Симптомы при данном синдроме не связаны с удалением ликвора во время самой пункции, а являются следствием дефекта твердой мозговой оболочки, который образуется после введения иглы. Проникновение ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга приводит к смещению и расширению внутричерепных сосудов и дуральных синусов. Развивается он через несколько часов после ЛП и имеет 3 степени выраженности: 1) легкий, 2) средний, 3) тяжелый. Проявляется постуральной головной болью в лобной или затылочной области, а в более тяжелых случаях и рвотой. Постпункционный синдром длится 4 дня, реже до 2 недель, еще реже больше 2 недель. Использование острых одноразовых игл или игл меньшего диаметра, поворот иглы во время ЛП на 90 градусов (срез иглы направлен параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избегание излишнего форсированного сгибания позволяют уменьшить частоту возникновения постпункционного синдром. Хронический постпункционный синдром лечится введением 10 миллилитров аутокрови в эпидуральное пространство, что ускоряет закрытие ликвореи. При неэффективном консервативном лечении описано прямое хирургическое вмешательство, когда дефект ТМО закрывается двумя клипсами Кушинга.


ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Внутричерепная острая и хроническая субдуральная гематома.
Внутримозговая гематома.
Спинальная субарахноидальная гематома.
Повреждение кровеносных сосудов может привести к кровотечению, особенно у больных получающих антикоагулянты, имеющих тромбоцитопению (менее 60000) и имеющих патологию свертывающей системы крови.


НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ТРАВМА
Повреждение нервных корешков.
Повреждение межпозвонкового диска и появление грыжи диска.
Инфекционные осложнения
Инфекционный менингит может развиться в результате нарушения правил стерильности.
Разрыв абсцесса мозга или распространение нейроинфекции из экстрадурального очага, такого как эпидуральный абсцесс.
Распространение инфекции из среднего уха и слизистой носа у пациентов с повреждениями основания черепа, сопровождающимися ликвореей.


ТЕРАТОГЕННЫЙ ФАКТОР
Эпидермоидные опухоли позвоночного канала могут возникать в результате перемещения элементов кожи в позвоночный канал. Эти опухоли проявляются прогрессирующими болями в спине и ногах, лордозом и нарушением походки спустя годы после пункции. Причиной этого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле.
ЛИКВОРОДИНАМИЧЕСКИЕ И ДИСЛОКАЦИОННЫЕ
При наличии опухоли позвоночного канала, изменение ликворного давления при ЛП может привести к серьезным повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита. Развитие осевой дислокации при наличии внутричерепного объемного процесса развивается в 1 - 2% случаев.


ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА ЛИКВОРА
Введение в субарахноидальное пространство инородных веществ, таких как воздух, контрастные вещества, анестетики, химиопрепараты, антибактериальные вещества может вызвать средней степени или выраженную менингеальную реакцию. Она характеризуется повышением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, повышением белка при нормальном содержании глюкозы и стерильном посеве. Характеризуется быстрым регрессом, но иногда может привести к арахноидиту, радикулиту или миелиту.


ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Выкидыш может быть в первый триместр беременности
Вазовагальные реакции могут привести к остановке дыхания, нарушению сердечной деятельности и гипоксическому повреждению мозга.


ОСОБЕННОСТИ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ У ДЕТЕЙ

У детей, особенно младше 2-х лет, менингит может протекать без симптомов, учитывая это ЛП показана при лихорадке неясного генеза.

Неопластические заболевания у детей чаще требуют интратекального введения.
Внутричерепную гипертензию у детей раннего возраста после менингита или геморрагии можно лечить повторными ЛП.

 

В материалах для скачивания представлен типовой протокол для оформления истории болезни. 

0
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.